П’ята частина росіян пробувала лікуватися гомеопатичними препаратами, при цьому більшість з них вважає свій досвід позитивним. Багато пробують та інші засоби, щозаперечувалися офіційною медициною. Чи варто вважати всі лікувальні методи рівноправними? Ще 100 років тому про це було припустимо сперечатися. Однак у другій половині XX століття медицина дійсно стала наукою. Лікар-психотерапевт Микола Колосунин пояснює, як і чому це сталося
Якщо вірити аптечної статистикою, продажу гомеопатичних засобів в Росії знижуються. Принаймні, за перші 9 місяців 2018 року обсяги продажів Оциллококцинума — раніше самого популярного гомеопатичного препарату в Росії — зменшилися на 22,5% порівняно з аналогічним періодом попереднього року. Тим не менш навряд чи можна судити про ставлення росіян до гомеопатії та інших видів альтернативної медицини лише за покупками в аптеках, адже багато гомеопати, не кажучи про інших целителях, воліють виготовляти препарати самі.
За даними соцопитувань 2017 року, майже п’ята частина росіян застосовувала гомеопатичні методи лікування. При цьому 65% з тих, хто довірився гомеопатії, впевнені, що її методи ефективні. Зрозуміло, можна вважати, що суб’єктивна впевненість, що тобі «допомагає» те чи інше ліки або лікувальний метод, і є головне, що хоче отримати людина при зіткненні з медициною. Однак у цьому випадку вона мало відрізнятиметься від шаманства. Що ж робить сучасну медицину наукою? Можна сказати, що в наукову дисципліну медицина перетворилася лише лічені десятиліття тому, коли було вирішено об’єктивно перевірити, чи дійсно пацієнтам допомагають старі добрі, а тим більше нові ліки і медичні практики. За історичними мірками це сталося зовсім недавно і продовжує відбуватися на наших очах.
Народження медицини та її альтернатив
Вже за 500 років до нашої ери зафіксовані спроби систематизувати знання про хвороби та їх лікування. Будь-яка медична школа спиралася на філософські постулати чи світогляд її засновника. Наприклад, Асклепіад, подібно докторові Медунка з книги про Незнайка, вважав, що задоволення від лікування та призводить до зцілення хворого. Давньоримський лікар Гален зібрав і систематизував усі відомі йому медичні знання і створив всеосяжну медичну теорію, якою користувалися майже півтора тисячоліття.
Сплеск наукової думки і розвиток мікробіології до середини XIX століття дозволили значно розширити знання про причини захворювань і запропонувати обгрунтовані методи лікування. Практично одночасно з’явилися наукові уявлення про вакцинації і антисептики, була розроблена теорія еволюції і теорія спадковості. Але і для вчених, а тим більше обивателів того часу ці теорії нічим не відрізнялися від інших, що базуються, з сучасної позиції, на безглуздих умовиводах. Так, у 1810 році європейський лікар Ганнеман випустив книгу, в якій стверджував, що всі відомі хвороби походять з поєднання «міазмів» корости, сифілісу і гонореї, а лікування слід здійснювати зникаюче малими, следовыми дозами речовин, у здорових людей викликають симптоми, схожі з симптомами хвороби. Ідея ця виникла при спробі пояснити ефективність хініну при малярії. Практично з самого початку ця теорія викликала серйозний скепсис вченого співтовариства, метод вважався вкрай сумнівним, але завдяки ореолом таємничості і обіцянкам «вилікувати не хворобу, а людину» благополучно дожив до наших днів.
У другій половині XIX століття колишній американський військовий санітар Ендрю Стіл, втративши дітей, померлих від менінгіту і пневмонії, відкинув молоду тоді теорію про інфекційних збудників та заявив, що всі хвороби є наслідком порушення кровотоку в органах, а він здатний відчувати струм різних рідин в тілі і легкими рухами виправляти ті порушення, які не дозволяють здійснювати гармонійний кровотік. Так з’явилася остеопатія. Подібні ж ідеї лягли в основу хіропрактікі, яка, на відміну від остеопатії, великого поширення в Росії не отримала.
Секрет успіху і довголіття цих підходів у тому, що вони експлуатують механізм ірраціональної віри, але не для зцілення, а для утримання пацієнта.
У якості «діагнозів» використовуються наукообразно звучать, але не мають реального значення слова, начебто остеохондрозу, вегетосудинної дистонії або підвивиху атланта. Насправді ж ті стани, з якими звертається клієнт альтернативної медицини, як правило, проходять самі, але переконав людини в необхідності тривалого лікування спеціаліст надовго отримує доступ до фінансів свого пацієнта. Можливо, довгий спілкування між лікарем і пацієнтом, що припускають такого роду практики, і розпитування про тонкощі станів і відчуттів мають свій заспокійливий ефект і можуть «вилікувати» клієнта гомеопата або хіропрактика. Відсутність такої глибини контакту у звичайних клініках, на жаль, витрати масової медицини.
Наука вимагає пояснень
З початком ХХ століття медицина поступово почала приймати сучасний вигляд.
1906 рік — у США прийнято закон, що зобов’язує вказувати вміст наркотичних або небезпечних інгредієнтів у медичних препаратах, також ввели відповідальність за фальсифікацію ліків. 1938 рік — після смерті десятків дітей внаслідок прийому еліксиру сульфаніламіду (замість етилового спирту його виготовили на основі етиленгліколю, що викликає важке отруєння) був прийнятий закон про обов’язкове дослідженні безпеки лікарського засобу. Проте конкретних вимог до ефективності ліки ще не пред’являлося.
Одним з етапних подій стало точне з’ясування у 1962 році причин вибухового зростання випадків важкого недорозвинення кінцівок у новонароджених, що спостерігався в декількох країнах світу. Тоді було встановлено, що порок розвитку викликав прийом їх матерями на різних термінах вагітності нового снодійного препарату талідоміда, який широко прописували як засіб, що знімає ранкову нудоту. Після цього в США з’явилося правило, не допускає реєстрацію ліків без попереднього проведення складних об’єктивних досліджень. Тоді ж було вирішено переглянути дані про ефективність лікарських засобів, схвалених раніше, в результаті американську фармакопею поступово покинуло близько третини перш широко використовувалися препаратів.
І ось тільки з цього моменту лікарі у США, а згодом у більшості інших країн світу почали шлях до достовірного і точному виміру дієвості застосовуваних препаратів. А медицина (принаймні частина її, пов’язана з прийомом лікарських засобів) стає справжньою наукою.
До 1990 році нормативи проведення досліджень були прийняті Європою, Японією та США під назвою Good Clinical Practice (GCP, в перекладі — Належна клінічна практика). У Росії принципи GCP повністю прийняті у вигляді ГОСТ Р 52379-2005 в 2005 році. Можна сказати, що медицина поки дуже молода: ще в 90-ті роки ці принципи у вузах не викладали, так і сьогодні з боку викладацького складу можна почути визначення «прихильники доказової медицини», як ніби можливо лікування всупереч доказам.
Що потрібно довести
Згідно з прийнятим у сучасній доказової медицини стандартів, еталоном вимірювання ефективності того чи іншого ліки стає процедура під назвою «подвійне сліпе плацебо-контрольоване мультицентрове рандомізоване дослідження». Це найважливіший компонент доказової медицини, давайте познайомимося з ним ближче і з’ясуємо, що означає кожна зі складових цього складного визначення.
«Мультицентрове» означає, що дослідження проводяться на різних клінічних базах не залежних один від одного і від фармкомпанії, в інтересах якої вивчається препарат. «Плацебо-контрольоване» означає, що велика однорідна група людей з діагнозом, для лікування якого призначено ліки, ділиться навпіл (або на більшу кількість підгруп) випадковим чином (тобто рандомизированно). Хтось отримує досліджуваний препарат, а інші — точно такі ж таблетки, відрізнити на вигляд, смак, колір, запах, але не містять активної речовини, тобто плацебо, іншими словами, пустушки. І тепер найцікавіше: ні хворий, бере участь у дослідженні, ні лікар-дослідник не знають, що міститься в упаковці з курсом лікування — препарат або пустушка. Лікар скрупульозно описує наявну динаміку хвороби, побічні ефекти і в кінці курсу лікування відправляє свої спостереження і дані об’єктивних досліджень в центральний офіс. І тільки там зіставляються результати лікування та наявність ліків в курсовій упаковці.
Це універсальний і бездоганний метод, що дозволяє об’єктивно виміряти ефективність будь-якого медикаменту. Ми можемо часто не знати точного механізму дії препарату, але можемо сказати, наскільки він допомагає при даному діагнозі і наскільки його прийом безпечний. Так, порівнявши цілющий потенціал гомеопатичних крапель і чистої води, ми неминуче прийдемо до висновку про їх рівність, незалежно від нашої віри в «пам’ять води». Переконання або помилки дослідника на результат не впливають. Даний стандарт описаний дуже детально, і безліч клінік бере участь у таких клінічних випробуваннях. Для пацієнтів це теж шанс отримати потенційно ефективну терапію безкоштовно і раніше за інших. У США влади складають особливий список препаратів, які готуються до останнього іспиту перед виходом на ринок, і дослідницькі центри запрошують людей з відповідною патологією.
GCP і інші принципи Міжнародної ради з гармонізації (ICH — особливе об’єднання регуляційних органів і експертів Євросоюзу, США та Японії, яке визначає загальні вимоги до тестування ліків) дозволяють відсівати неефективні або небезпечні ліки: з 10 000 синтезованих потенційних ліків до клінічних випробувань допускається п’ять, а до аптечних прилавків США доходить одне.
Нова наука і старі ліки
Що ж робити з тими препаратами, які були введені в практику в минулому столітті? Для них теж проводять дослідження ефективності, за тими ж самими правилами. Це іноді призводить до таких цікавих наслідків, як повне зникнення класу препаратів, наприклад ноотропи: у США більшість з препаратів, що вважаються у нас ліками для покращення розумової діяльності, якщо і дозволені до продажу, то тепер вважаються лише біологічно активними добавками, чия ефективність не підтверджена. Також не підтверджена і ефективність різного роду «препаратів, що поліпшують імунітет» і нерідко призначаються у нас для полегшення переносимості застуди.
Для оцінки багатьох популярних ліків і методів застосуємо підхід метааналізу, коли висновки робляться за сукупністю всіх доступних наукових робіт з даної теми. Так була спростована лікувальна цінність психоаналізу і підтверджена — вправ з йоги. Звичайно, виключити вплив дослідника не завжди можливо в областях, де лікар безпосередньо фізично взаємодіє з пацієнтом, таких як хірургія, психотерапія або псевдомедичні мануальні техніки, але, наприклад, вдалося «засліпити» дослідження ефективності голкорефлексотерапії шляхом створення голок, вістря яких йде всередину знаряддя так само, як в бутафорській кинджалі лезо забирається в рукоятку. Зафіксувати помітну різницю між ефектом від справжніх і «бутафорських» голок не вдалося.
Наукові роботи, службовці підставою для того, щоб впровадити метод або препарат у практику, повинні публікуватися в наукових журналах. Можливість публікації визначають рецензенти журналу, авторитетні вчені, виносять свій вердикт статті, як правило, анонімно. Медичні публікації у наукових реферованих журналах стікаються в бази даних, найбільшою з яких є PubMed, що існує з 1996 року.
Вільний доступ до актуальних знань медичної науки теж є одним з важливих нових явищ у медицині. І мова тут йде не тільки про читанні статей. Можливості інформаційної ери дозволяють дистанційно отримати консультацію фахівця, розшифровку результатів обстеження або скликати повноцінний міжнародний консиліум. Так виникає телемедицина, практичні та етичні аспекти якої ще тільки складаються прямо на наших очах. Полегшення комунікацій в якомусь сенсі повертає медицину до її витоків. Широке звернення до тим чи іншим лікарям, доступним для консультацій, призводить до «персоналізації» їх репутацій. Оцінки і відгуки пацієнтів відносяться безпосередньо до фахівця, а не до лікарні. Лікарі стають публічними персонами, до них застосовується поняття «особистого бренду». Втім, в інших термінах це можна описати як «уберизацию» лікарської справи.
Єдина і неподільна
У змін, що відбуваються в медицині, є й зворотний бік. Величезні гроші, необхідні для проведення всіх досліджень перед виведенням препарату на ринок, призводять до патентних воєн і зростанню цін на нові ліки. Загострюється конфлікт між гуманітарних характером лікарської допомоги і необхідністю отримання прибутку, між відповідальністю, у тому числі кримінальної, лікаря за долю пацієнта і неминучістю ускладнень і лікарських помилок… Медицина народилась, росте, хворіє дитячими хворобами на наших очах, але, безперечно, ніяка інша медицина, крім доказової, сьогодні не може називатися цим словом.
